Hyvinvointiteknologian YAMK-opinnäytetyöni on osa TAMKin etäkuntoutushanketta, jonka tarkoituksena on luoda lisää sisältöjä ja vaihtoehtoja uudenlaisessa palvelukonseptissa toteutuvalle kuntoutukselle verrattuna kasvotusten toteutuvaan kuntoutukseen. Etäkuntoutushankkeen tätä opinnäytettä koskeva osio keskittyy polven tekonivelleikkaukseen liittyvään kuntoutukseen ja sen etätoteutusmahdollisuuksiin. Etäkuntoutushankkeessa on tarkoitus tehdä syksyllä 2017 pilottitutkimus, jossa testataan erilaisia teknologioita, joilla etäkuntoutusta voidaan toteuttaa, mitata ja todentaa.
Etäkuntoutushankkeessa toteutettavan pilottitutkimuksen tarkoituksena on selvittää yhteistyöyritysten teknologioiden käyttökokemuksia ja teknologioiden yhteensopivuutta polven tekonivelkuntoutuksen toteutuksessa sekä asiakkaiden että fysioterapian ammattilaisten näkökulmasta.
Etäkuntoutushanketta toteuttavat TAMKin Hyvinvointiteknologian YAMK-koulutuksen yliopettaja ja opiskelijat, TAMKin Hyvinvointiklinikka sekä Nokian kaupungin perusterveydenhuolto. Yhteistyökumppaneina hankkeessa toimivat TAMKin IoT-labra, HUR Oy, PhysioTools Oy ja Goodlife Technology Oy, SE INNOVATIONS/SENIORSome Oy, Myontec Oy sekä Tekonivelsairaala Coxa. Yhteistyökumppanit tuovat hankkeeseen teknologiansa ja osaamisensa, jotka mahdollistavat hankkeen toteutuksen.
Opinnäytetyössä rajauduttiin polven tekonivelkuntoutukseen ja sen etätoteutusmahdollisuuksiin fysioterapian osalta sekä tutkittiin ja arvioitiin kirjallisuuskatsauksen avulla kuntoutuksen vaikuttavuutta, toteutusta ja arviointia.
Opinnäytetyön toteutus osana TAMKin etäkuntoutushankkeen suunnittelua
Opinnäytetyö tehtiin etäkuntoutushankkeen tarpeisiin ja opinnäyte muodostui kaksiosaiseksi koostuen sekä systemoidusta kirjallisuuskatsauksesta että pilottitutkimuksen suunnitelmasta. Pilottitutkimuksen tarkoituksena on testata kuntoutusteknologioita ja tutkia teknologioiden käyttäjäkokemuksia. Lääketieteellisiin tutkimuksiin tulee hakea puoltava lausunto Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) erityisvastuualueen alueelliselta eettiseltä toimikunnalta, joka antaa lausuntoja Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ja sen erityisvastuualueella tehtäviin tutkimuksiin. Tutkimusluvan hakeminen vaatii huolellista perehtymistä toimikunnan vaatimiin asiakirjoihin, jotka on liitettävä hakemukseen. (Eettinen toimikunta 2017.)
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää systemoidun kirjallisuuskatsauksen avulla polven tekonivelleikkaukseen liittyvän etäkuntoutuksen vaikuttavuutta. Opinnäytetyön tarkoituksen ja tavoitteen saavuttamiseksi tutkimusmetodiksi valittiin systemoitu kirjallisuuskatsaus sen ollessa luotettava ja pätevä tapa aikaisemman tutkimustiedon yhdistämiseen. (Johansson 2007, 4–6; Tuomi & Sarajärvi 2009, 123; Elomaa & Mikkola 2010, 20.) Yhden tutkijan tekemää systemaattista kirjallisuuskatsausta kutsutaan systemoiduksi kirjallisuuskatsaukseksi, jossa aineiston arviointi, analyysi ja synteesi eivät ole yhtä järjestelmällisiä ja kokonaisvaltaisia kuin systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa. (Tuomi & Latvala)
Systemoidun kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella tehtiin opinnäytteen ”tuotos” eli tutkimussuunnitelma eettisen toimikunnan lausuntohakemuksen liitteeksi. Tutkimussuunnitelma sisälsi mm. selvityksen tutkimuksessa käytetyistä digitaalisista teknologioista ja käyttäjäkokemusta arvioivista mittareista. Tutkimussuunnitelmaa ei julkaistu opinnäytetyön liitteenä, vaan se jäi salaiseksi. Julkaistava osuus on systemoidun kirjallisuuskatsauksen todentaminen ja tulosten esittäminen.
Systemoidun kirjallisuuskatsauksen toteuttaminen
Systemoidun kirjallisuuskatsauksen tiedonhakua tehtiin yleisesti polven tekonivelkuntoutuksesta ja fysioterapiasta sekä post- ja preoperatiivisesta etäkuntoutuksesta. Katsauksessa pyrittiin selvittämään ensisijaisesti polven tekonivelleikkauspotilaiden preoperatiivista etäfysioterapiaa, sen sisältöä, toteutuksia ja vaikuttavuutta. Tutkimuskysymykset kirjallisuushaulle laadittiin hyväksikäyttäen PICO-asetelmaa (Mäkelä & Punkari 2015), jossa tässä katsauksessa P=polventekonivelleikkaus, I=etäkuntoutus ja -fysioterapia, C=perinteinen kasvokkain tapahtuva kuntoutus ja fysioterapia, O= kuntoutuksen ja fysioterapian vaikuttavuus.
Sisäänotto- ja poissulkukriteerit asetettiin Johanssonin (2007) kriteerien mukaan: alkuperäisaineiston julkaisu/hyväksymisvuodeksi asetettiin viimeinen kymmenen vuotta, vertaisarvioitu tutkimus (tutkimusartikkeli) ammattijulkaisussa, saatavilla ilmainen kokoteksti, artikkelin otsikossa tai abstraktissa piti esiintyä sanat polven tekonivelleikkaus sekä kuntoutus tai fysioterapia. Lisäksi kieliksi valittiin suomi, englanti, ruotsi tai saksa. Tutkimuskysymysten sekä sisäänotto- ja poissulkukriteerien asettamisen jälkeen valittiin katsauksen aiheen mukaan tietokannat, joista oletuksena oli löytää olennaiset alkuperäistutkimukset (Johansson 2007, 6, 28; Elomaa & Mikkola 2010, 36.)
Finnan kautta läpikäydyt tietokannat olivat MEDIC, Arto ja Aleksi, joista ei löytynyt mitään sisäänottokriteereihin sopivia artikkeleita, joten nämä tietokannat jätettiin pois varsinaisesta hausta. Käsinhaku tehtiin Fysioterapia-lehtiin, joista artikkeleita löytyi kolme, mutta artikkelit eivät olleet relevantteja tähän tutkimukseen.
Systemaattista tiedonhakua toteutettiin viimeisen kymmenen vuoden ajalta (2006–2016) lokakuussa 2016. Haussa käytettiin viittä kansainvälistä elektronista tietokantaa: Cinahl, Cochrane, MEDline, PubMed ja PEDro. Hakua täydennetiin yleishakukoneella ja lisäksi tehtiin käsihakua, jolla käytiin läpi löytyneiden aineistojen lähdeluettelot. Haussa käytettiin hakustrategiaa, joka sisälsi aihealueen MeSH-termejä, vapaasanoja, avainsanoja ja fraaseja, jotka yhdistettiin Boolen operaattorilla. (Mäkelä & Punkari 2015.) Päivityshaku tehtiin CINAHL Completesta ja PEDrosta vielä helmikuussa 2017.
Systemoidun kirjallisuuskatsauksen tuloksia
Analysoitavaksi valikoitui 22 systemaattista kirjallisuuskatsausta ja/tai meta-analyysiä, joista vain kahdessa oli tutkittu post-operatiivista etäkuntoutusta. Systemoidussa kirjallisuushaussa ei löytynyt pre-operatiivisesta etäkuntoutuksesta tehtyjä tutkimuksia. Tutkimukset osoittivat, että preoperatiivinen kuntoutus on sisällöltään hyvin samanlaista kuin postoperatiivisen kuntoutus (Wallis & Taylor 2011; Gawel ym. 2012; Hoogeboom ym. 2012; Simmons & Smith 2013; Wang ym. 2015.)
Systemaattisen tiedonhaun tuloksena todetaan postoperatiivisen etäkuntoutuksen olevan yhtä vaikuttavaa kuin perinteisesti kasvokkain tapahtuvan kuntoutuksen (Agostini ym. 2015; Panda ym. 2015; Shukla ym. 2016) sekä etäkuntoutuksen on todettu olevan hyvä vaihtoehto perinteiselle kuntoutukselle (Panda ym. 2015; Shukla ym. 2016). Etäkuntoutukseen tyytyväisyys on ollut hyvää (Kairy ym. 2009; Shukla ym. 2016). Shuklan ym. (2016, n=408, ikäjakauma 66–73.3) katsauksessa arvioiduissa tutkimuksissa (n=6) intervention kesto vaihteli 2–12 viikkoon, 45–60 minuuttia, seurannan ollessa 3–10 kuukautta, mittausten yleensä ollessa interventiota ennen, heti sen loputtua ja intervention jälkeen. Etäkuntoutus toteutettiin pääsääntöisesti potilaan kotona ja/tai esim. Russellin, Buttrumin, Woottonin ja Jullin (2004; 2011) tutkimuksessa kodinomaisessa sairaalan simulaatiohuoneessa, fysioterapeutin ollessa kuntouksesta vastaava ammattilainen. Etäkuntoutuksen toteutus tapahtui useimmiten videoneuvottelulla internetyhteydellä sisällön ollessa liikunnallisia harjoitteita ja ohjausta. Piquerasin, Marcon, Collin, Escaladan, Baliesterin, Cincan, Belmonten ja Muniesan tutkimuksessa (2013; n=142, ka. ikä 73.3) käytettiin interaktiivista virtuaalista etäkuntoutusta, joka sisälsi langattomia sensoreita rekisteröimään potilaan liikettä, interaktiivisen ohjelmiston esittämään harjoitteet kuntoutujalle ja internetportaalin harjoitteiden suorituksien arviointia varten fysioterapeutille. Useimmissa etäkuntoutusinterventioissa mittaaminen tapahtui kuitenkin kasvokkain tapaamisissa (Shukla ym. 2016).
[pullquote align=”right”]Uudenlaisessa palvelukonseptissa on tarkoituksena on luoda lisää sisältöjä ja vaihtoehtoja usein kasvotusten toteutuvalle kuntoutukselle.
Postoperatiivisen fysioterapian hyödyt keskittyvät pääosin akuuttiin postoperatiiviseen vaiheeseen (3–4 kk), jossa todetaan leikkauksesta toipumisen olevan nopeampaa (Artz ym. 2015; Minns Lowe ym. 2007). Fysioterapiakäynneillä vastaanotolla ja kotona tehtävillä harjoitteilla ei ollut eroa lopputuloksissa fyysisessä toimintakyvyssä tai kivussa. Lyhyen aikavälin hyöty oli kotona tehtävillä harjoitteilla liikelaajuuteen/liikkuvuuteen. (Artz ym. 2015.) Perinteisen vastaanotolla käydyn fysioterapian hyötyjä pidettiin parempina kotona tehtyihin harjoitteisiin verrattuna, vailla suoraa ohjauskontaktia, etenkin vanhemmilla ja muita toiminnan vajavuuksia omaavilla henkilöillä (Coppola & Collins 2009). Optimaalisen post-operatiivisen fysioterapian pitäisi sisältää potilaslähtöisiä progressiivisia, vahvistavia ja intensiivisiä harjoituksia joko vedessä tai kuivalla maalla (Pozzi ym. 2013).)
Preoperatiivisen fysioterapian vaikuttavuudesta ei ole yhtenevää ja kliinisesti vahvaa merkittävää näyttöä (Hoogeboom ym. 2012; Simmons & Smith 2013; Wang ym. 2015). Preoperatiivisen fysioterapian on todettu olevan hyödyllistä niille potilaille, joiden toimintakyky on jo fysioterapian lähtötilanteessa huonompi (Hoogeboom ym. 2014). Merkittävää näyttöä oli preoperatiivisen pelon ja ahdistuksen vähenemisestä ja kohtalaista näyttöä preoperatiivisen kivun vähenemisestä (Wallis & Taylor 2011; Aydin ym. 2015). Positiivisia tuloksia on todettu olevan myös postoperatiivisen kivun lievittymisestä ja lihasvoimien lisääntymisestä, lyhentyneestä sairaalassaoloajasta ja siirtymisestä leikkauksen jälkeen suoraan kotiin (Gawel ym. 2012).
Tutkimuksissa suositeltiin pre- ja postoperatiivisen kuntoutuksen lopputulosmittareiksi potilaan raportoimia lopputulosmittareita eli PROMeja ja toiminnallisia mittareita, potilaan oman kokemusarvion lisänä. Lopputulosmittareilla ja oman kokemuksen arvioinneilla saadaan parempi kokonaiskuva toimintakyvystä. PROMeista suositeltiin mm. WOMAC-indeksiä, joka on sairausspesifi kyselylomake, ja toiminnallisista mittareista suositeltiin kävely-, istumasta seisomaannousu- ja porraskävelytestejä. Käytettyjen mittareiden olisi suositeltavaa linkittyä ICF-luokitukseen. (Wang ym. 2010; Dobson ym. 2013; Alviar ym. 2015.)
Opinnäytetyön tuloksena voidaan todeta, että fysioterapia-tutkimukselle on haasteena tutkimuksien epäselvät, ristiriitaiset ja epäjohdonmukaiset tulokset eli fysioterapian vaikuttavuudesta ei ole varmaa näyttöä. Lisäksi tutkimusten laatu ei ole riittävän korkeatasoinen ja tutkittavien määrät ovat pieniä ja seurannat usein lyhyitä. Usein myös tutkimusasetelmat antavat mahdollisuuksia ”väärille” tulkinnoille, kun tutkimuksissa tehdyt interventiot raportoidaan huonosti tai puutteellisesti. Fysioterapia-alalle kaivataan laadukkaita alan tutkimuksia. (Coppola & Collins 2009; Gawel ym. 2012; Hoogeboom ym. 2012; Pozzi ym. 2013; Artz ym. 2015; Aydin ym. 2015; Wang ym. 2015.) Katsauksissa etäkuntoutuksesta puuttuvat pidemmän ajanjakson seurantatutkimukset (Panda ym. 2015).
Opinnäyte on luettavissa kokonaisuudessaan Theseus-tietokannassa: https://www.theseus.fi/handle/10024/127981
Lähteet
Agostini, M., Moja, L., Banzi, R., Pistotti, V., Tonin, P., Venneri, A.& Turolla, A. 2015. Telerehabilitation and recovery of motor function: a systematic review and meta-analysis. Journal of Telemed and Telecare 2015, 21(4):202–213.
Artz, N., Elvers, KT., Lowe, CM., Sackley, C., Jepson, P. & Beswick, AD. 2015. Effectiveness of physiotherapy exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2015 Feb 07; Vol. 16, pp. 15.
Alviar, M.J., Olver, J., Brand, C., Hale, T. & Khan, F. 2011. Do patient-reported outcome measures used in assessing outcomes in rehabilitation after hip and knee arthroplasty capture issues relevant to patients? Results of a systematic review and ICF linking process. Journal of Rehabilitation Medicine 2011 Apr; 43(5): 374–381.
Aydin, D., Klit, J., Jacobsen, S., Troelsen. A. & Husted, H. 2015. No major effects of preoperative education in patients undergoing hip or knee replacement–a systematic review. Med J. 2015 Jul;62(7).
Coppola, S.M. & Collins, S.M. 2009. Is physical therapy more beneficial than unsupervised home exercise in treatment of postsurgical knee disorders? A systematic review. The Knee, 2009 Jun; Vol. 16 (3), pp. 171–5:n.
Dobson, F, Hinman, R.S., Hall, M. Terwee, C.B., Roos, E.M. & Bennell, K.L.2012. Measurement properties of performance-based measures to assess physical function in hip and knee osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis and Cartilage 20 (2012) 1548–1562.
Eettinen toimikunta. 2017. Luettu 10.5.2017. http://www.pshp.fi/fi-FI/Tutkimus_ja_opetus/Palvelut_tutkijoille/Eettinen_toimikunta ja http://www.pshp.fi/fi-FI/Tutkimus_ja_opetus/Palvelut_tutkijoille/Eettinen_toimikunta/Toimintaohje/Eettisen_toimikunnan_toimintaohje(50365)#1Eettisentoimikunnantoiminnanperusta
Elomaa, L. & Mikkola, H. 2010. Näytön jäljillä – Tiedonhaku näyttöön perustuvassa hoitotyössä. Turun ammattikorkeakoulun oppimateriaaleja 12. Viides uudistettu painos. Turun ammattikorkeakoulu. Turku.
Gawel, J.A., Brown, S. E., Collins, J.C. & McCallum, C. 2012. Does pre-operative physical therapy improve post-surgical outcomes of patients undergoing a total knee and/or total hip arthroplasty? A systematic review. Physiotherapy Practice and Research 34 (2013) 9–20.
Hoogeboom, T.J., Oosting, E., Vriezekolk, J.E., Veenhof, C., Siemonsma, P.C., de Bie, R.A., van den Ende, C.H.M. & van Meeteren, N.L.U. 2012.Therapeutic validity and effectiveness of preoperative exercise on functional recovery after joint replacement: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2012;7:e38031.
Hoogeboom, T.J., Dronkers, J.J., Hulzebos, E.H. & van Meeteren, N.L. 2014. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Current Opinion In Anaesthesiology 2014 Apr; Vol. 27 (2), pp. 161–6.
Johansson, K., Axelin, A., Stolt, M., Ääri, R-L. (toim.) 2007. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja sen tekeminen. Hoitotieteen julkaisuja. Tutkimuksia ja raportteja A:51/2007. Turku: Turun yliopisto.
Kairy, D., Lehoux, P., Vincent, C. & Visintin, M. 2009. A systematic review of clinical outcomes, clinical process, healthcare utilization and costs associated with telerehabilitation. Disabil Rehabil 2009; 31: 427–447.
Minns Lowe, CJ., Barker, KL., Dewey, M., Sackley, CM. & BMJ. 2007. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal, 10/20/2007; 335(7624): 812.
Mäkelä, M. & Punkari, K. 2015. Käsitteitä. Versio 1.0. HTA-opas. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2015. Luettu 22.12.2016. https://www.thl.fi/fi/web/paatoksenteko-talous-ja-palvelujarjestelma/vaikuttavuus/terveydenhuollon-menetelmien-arviointi/hta-opas/kasitteita
Panda, S., Bali, S., Kirubakaran, R. & Hagenberg, A. 2015. Telerehabilitation and total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 2015 Supplement; 22 S6.
Piqueras, M., Marco, E., Coll, M., Escalada, F., Baliester, A., Cinca, C., Belmonte, R. & Muniesa, J.M., 2012. Effectiveness of an interactive virtual telerehabilitation system in patients after total knee arthoplasty: a randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine Apr2013; 45(4): 392–396.
Pozzi, F., Snyder-Mackler, L. & Zeni, J. 2013. Physical exercise after knee arthroplasty: a systematic review of controlled trials. European Journal of Physical & Rehabilitation Medicine, 2013 Dec; 49(6): 877–892.
Russell, T.G., Buttrum, P., Wootton, R. & Jull, G.A. 2004. Rehabilitation after total knee replacement via low-bandwidth telemedicine: The patient and therapist experience. J Telemed Telecare 2004; 10(Suppl. 1): 85–87.
Russell, T.G., Buttrum, P., Wootton, R. & Jull, G.A. 2011. Internet-based outpatient telerehabilitation for patients following total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Journal of Bone & Joint Surgery, American Volume, 1/19/2011; 93-(2): 113-120.
Shukla, H., Nair, R. & Thakker, D. 2016. Role of telerehabilitation in patients following total knee arthroplasty: Evidence from a systematic literature review and meta-analysis. Journal Of Telemedicine And Telecare, 2016 Feb 2.
Simmons, L. & Smith, T. 2013. Effectiveness of pre-operative physiotherapy based programmes on outcomes following total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Physical Therapy Reviews 2013 VOL. 18 NO.1, 1–10.
Tuomi, S. & Latvala, E. N.d. Opinnäytetyön ohjaajan käsikirja. Yamk-käsikirja, kirjallisuuskatsaukset. Luettu 3.5.2017. https://oppimateriaalit.jamk.fi/yamk-kasikirja/kirjallisuuskatsaukset/
Tuomi, J. & Sarajärvi, A. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 5. uudistettu painos. Latvia: Livonia Print. Tammi.
Wallis, JA. & Taylor, NF. 2011. Pre-operative interventions (non-surgical and non-pharmacological) for patients with hip or knee osteoarthritis awaiting joint replacement surgery–a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis And Cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society 2011 Dec; Vol. 19 (12), pp. 1381–95.
Wang, D., Morgan H. Jones, M.H., Khair, M.M. & Miniaci, A. 2010. Patient-Reported Outcome Measures for the Knee. J Knee Surg 2010; 23: 137–152.
Wang, L., Lee, M., Zhang, Z., Moodie, J., Cheng, D. & Martin, J. 2015. Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJOpen 2016; 6:e009857.
Kirjoittaja
Sinikka Jatala, hyvinvointiteknologia YAMK -opiskelija, fysioterapeutti. sinikkajatala(at)gmail. com
Kommentit